Mối liên quan giữa HPV và ung thư cổ tử cung
1. Ung thư là gì?
Ung thư là một thuật ngữ nhằm chỉ sự phát triển ác tính, không kiểm soát của các tế bào và các mô. Ung thư có hình dạng tăng trưởng như khối u, có thể xâm nhập vùng lân cận, vùng xa các bộ phận của cơ thể, cạnh tranh các chất dinh dưỡng, ôxy và phá hủy các mô bình thường. Di căn xảy ra khi các nhóm nhỏ các tế bào tách ra từ khối u gốc, di chuyển tới những vị trí khác thông qua đường máu và các hạch bạch huyết và sau đó bắt đầu hình thành khối ung thư mới tương tự như với các khối u gốc.2. Sự phát triển của ung thư cổ tử cung
Một trong những nguyên nhân của ung thư cổ tử cung (UTCTC) biểu mô vẩy là nhiễm trùng dai dẳng hay mãn tính với một hoặc nhiều chủng vi rút gây u nhú ở người HPV (Human Papilloma Virus) ở nhóm vi rút nguy cơ cao và gây ung thư.
Chủng HPV phổ biến nhất gây ung thư là HPV16 và HPV18, được tìm thấy trong 70% của tất cả các trường hợp UTCTC. Các chủng HPV gây ung thư khác, ví dụ HPV31, 33, 45, và 58, ít phổ biến hơn và có thể có tỷ lệ nhiễm khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau. Loại có nguy cơ thấp là HPV6 và HPV11, không có liên quan đến bệnh ung thư, nhưng gây ra mụn cóc sinh dục. Các yếu tố nguy cơ nhiễm HPV cho cả nam và nữ giới được biết là có quan hệ tình dục, lứa tuổi bắt đầu có quan hệ tình dục, có nhiều bạn tình, bạn tình có quan hệ tình dục với nhiều người. Nhiễm HPV nguy cơ cao phổ biến nhất ở phụ nữ trẻ, với tỷ lệ cao nhất là 25-30% ở phụ nữ dưới 25 tuổi.Theo các báo cáo, tỷ lệ này giảm xuống theo độ tuổi.
Mặc dù nhiễm HPV nguy cơ cao là nguyên nhân chính của UTCTC, nhưng hầu hết phụ nữ bị nhiễm HPV nguy cơ cao thường không phát triển thành ung thư. Với bất kể chủng HPV nào, quá trình nhiễm HPV tồn tại trên cơ thể người phụ nữ thông thường diễn ra trong một thời gian ngắn. Chỉ có tỷ lệ rất nhỏ nhiễm HPV có khả năng tiến triển thành tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư xâm lấn. Các điều kiện hoặc các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm HPV tồn tại và tiến triển đến ung thư chưa được hiểu rõ, nhưng chúng đóng vai trò rất quan trọng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm
Các yếu tố liên quan tới sự lây nhiễm HPV
- Loại vi rút.
- Đồng nhiễm một số chủng HPV gây ung thư.
- Số lượng vi rút nhiều.
Các yếu tố liên quan đến cơ địa (người nhiễm HPV)
- Tình trạng miễn dịch: những người bị suy giảm miễn dịch (gây ra bởi nhiễm HIV) có nhiễm HPV dai dẳng hơn và tiến triển ung thư và tiền ung thư nhanh hơn.
Các yếu tố bên ngoài
- Hút thuốc lá.
- Đồng nhiễm với HIV hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác như herpes simplex vi rút 2 (HSV-2), Chlamydia trachomatisand Neisseria gonorrhoeae.
- Sử dụng thuốc tránh thai trong thời gian dài (>5 năm).
Sử dụng thuốc tránh thai trong thời gian dài là yếu tố nguy cơ được nhiều nghiên cứu quan tâm. Kể từ khi có các khuyến nghị phụ nữ nên hạn chế sử dụng thuốc tránh thai, các khuyến nghị này đã có những ảnh hưởng nhất định tới việc lựa chọn biện pháp tránh thai hiện nay với hậu quả là làm gia tăng tỷ lệ mang thai ngoài ý muốn, nạo phá thai không an toàn và tỷ lệ tử vong ở bà mẹ trong thời gian gần đây. Một nhóm chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới đã kiểm tra các bằng chứng khoa học và đưa kết luận rằng tất cả các biện pháp tránh thai, bao gồm cả thuốc uống ngừa thai, đều có lợi ích và rủi ro. Đối với bệnh UTCTC, những lợi ích của thuốc uống ngừa thai nhiều hơn là những rủi ro, bởi vì tỷ lệ bị mắc bệnh UTCTC từ việc sử dụng thuốc tránh thai ở mức rất thấp, do đó việc lựa chọn sử dụng thuốc tránh thai ở phụ nữ không bị ngăn cản và cũng không khuyến khích sử dụng.
Thời gian trung bình để phát triển thành ung thư khác nhau tùy theo việc nhiễm các chủng loại HPV. Có hơn 60% các trường hợp ghi nhận chứng loạn sản nhẹ tự hồi phục một cách tự nhiên và chỉ có khoảng 10% tiến tới chứng loạn sản trung bình hoặc nặng trong vòng 2-4 năm. Một số trường hợp có loạn sản trung bình hoặc loạn sản nghiêm trọng mà không phát hiện được giai đoạn loạn sản nhẹ trước đó. Dưới 50% các trường hợp phát triển thành loạn sản nghiêm trọng và chuyển thành ung thư biểu mô xâm lấn. Tỷ lệ này thấp hơn rõ rệt ở những phụ nữ trẻ. Thông thường khoảng 10-20 năm tiến triển từ loạn sản nhẹ đến ung thư biểu mô và tiến triển thành bệnh UTCTC, do đó sàng lọc, phát hiện sớm UTCTC sẽ có thể phòng ngừa hiệu quả bệnh UTCTC.
Có rất nhiều cách khác nhau trên thế giới được sử dụng để phân loại và đặt tên các giai đoạn tiền UTCTC, có thể dựa trên trên phương diện tế bào học và mô bệnh học (Bảng 1). Một số phương pháp tiện ích hơn do có kết hợp với kiến thức về lịch sử tự nhiên của các bệnh.
Hệ thống phân loại tổn thương ở biểu mô cổ tử cung (CIN) phát triển vào năm 1968, dựa trên lịch sử tự nhiên và mức độ khác nhau của chứng loạn sản. Hiện nay, CIN vẫn còn được sử dụng tại nhiều quốc gia cho các báo cáo về tế bào học, mặc dù chỉ nên được sử dụng cho báo cáo mô học (kết quả kiểm tra bằng kính hiển vi của các mẫu mô).
Các hệ thống Bethesda đã được phát triển trong thập kỷ 90 tại Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ. Hệ thống này dựa trên các kết quả báo cáo về tế bào học, CIN 2 và 3 được kết hợp thành một nhóm, gọi là tổn thương trong biểu mô vẩy nguy cơ cao (HSIL). Phương pháp tế bào học (soi tế bào được nhuộm dưới kính hiển vi), phương pháp này không thể phân biệt CIN 2 và 3. Theo phân loại Bethesda (2001), các tế bào không điển hình được chia thành ASC-US (các biểu mô vẩy không điển hình) và ASC-H (các tế bào vẩy không điển hình: không thể loại trừ loại biểu mô vẩy bị tổn thương nguy cơ cao).
- Tần số của bệnh trong quần thể.
- Nhóm tuổi được sàng lọc (ví dụ, nếu nhiều phụ nữ trẻ được sàng lọc, LSIL được tìm thấy nhiều hơn).
- Tình trạng sàng lọc trước đó của phụ nữ (nếu phụ nữ được kiểm tra thường xuyên, ít HSIL được tìm thấy).
- Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong quần thể sàng lọc (tổn thương tiền ung thư được tìm thấy nhiều hơn khi tỷ lệ nhiễm HIV cao).
- Trong một quần thể trước đây chưa được sàng lọc ở phụ nữ trong độ tuổi từ 25 đến 65 tuổi, tỷ lệ phần trăm sau kết quả bất thường có khả năng:
o LSIL: 3-10%;
o HSIL: 1-5%
o Ung thư xâm lấn: 0,2-0,5%.
Có bốn giai đoạn mô tả quá trình phát triển của ung thư xâm lấn. Ung thư xâm lấn thường chỉ giới hạn ở vùng chậu trong một khoảng thời gian dài, nơi mà nó có thể tiếp cận để điều trị.
- Trong cổ tử cung: Lây lan từ vị trí ung thư xâm lấn siêu nhỏ, cuối cùng đến toàn bộ cổ tử cung, đường kính có thể mở rộng tới 8 cm. Ung thư có thể gây loét, exophytic (phát triển ra bên ngoài) hoặc xâm nhập (xâm nhập vào bên trong).
- Cấu trúc liền: Lây lan theo tất cả các hướng, lan xuống âm đạo, vào tử cung (bên trên), các mô tử cung trung gian trong khung chậu (parametrium) (bênh cạnh), niệu quản, trực tràng (xuống dưới), và bàng quang (phía sau).
- Hạch bạch huyết: Lây lan đến các hạch bạch huyết ở vùng chậu, chiếm 15% trong các trường hợp khi ung thư còn giới hạn trong cổ tử cung. Tỷ lệ này tăng lên khi ung thư đã di căn. Tế bào ung thư di căn đầu tiên vào hệ thống hạch bạch huyết trong vùng chậu, sau đó là các chuỗi nút bạch huyết dọc theo động mạch chủ, cuối cùng có thể lên tới hố thượng đòn (phía trên xương cổ áo). Nếu ung thư giai đoạn muốn, có thể thấy tế bào ung thư di căn vào các hạch bẹn.
- Di căn xa qua đường máu và hạch bạch huyết: Tế bào UTCTC có thể lây lan theo đường máu và hệ bạch huyết để di căn vào gan, phổi, xương và não.
- Tỷ lệ nhiễm với HPV nguy cơ cao tăng lên cùng với mức độ suy giảm miễn dịch.
- Tỷ lệ của nhiễm trùng và nhiễm trùng dai dẳng cao hơn cùng với nhiều chủng HPV nguy cơ cao.
- Nguy cơ cao bị tiền ung thư, tăng theo với mức độ suy giảm miễn dịch và có nguy cơ cao gấp 2-6 lần so với phụ nữ không bị nhiễm bệnh.
- Tăng nguy cơ phát triển UTCTC.
Hiện vẫn chưa có bằng chứng xác định rằng nếu điều trị cho phụ nữ có HIV dương tính bằng HAART thì có thể ảnh hưởng đáng kể diễn biến lịch sử tự nhiên của tổn thương biểu mô vẩy (SIL).
Nguồn: Hội y học dự phòng Việt Nam
Mặc dù nhiễm HPV nguy cơ cao là nguyên nhân chính của UTCTC, nhưng hầu hết phụ nữ bị nhiễm HPV nguy cơ cao thường không phát triển thành ung thư. Với bất kể chủng HPV nào, quá trình nhiễm HPV tồn tại trên cơ thể người phụ nữ thông thường diễn ra trong một thời gian ngắn. Chỉ có tỷ lệ rất nhỏ nhiễm HPV có khả năng tiến triển thành tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư xâm lấn. Các điều kiện hoặc các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm HPV tồn tại và tiến triển đến ung thư chưa được hiểu rõ, nhưng chúng đóng vai trò rất quan trọng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm
Các yếu tố liên quan tới sự lây nhiễm HPV
- Loại vi rút.
- Đồng nhiễm một số chủng HPV gây ung thư.
- Số lượng vi rút nhiều.
Các yếu tố liên quan đến cơ địa (người nhiễm HPV)
- Tình trạng miễn dịch: những người bị suy giảm miễn dịch (gây ra bởi nhiễm HIV) có nhiễm HPV dai dẳng hơn và tiến triển ung thư và tiền ung thư nhanh hơn.
Các yếu tố bên ngoài
- Hút thuốc lá.
- Đồng nhiễm với HIV hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác như herpes simplex vi rút 2 (HSV-2), Chlamydia trachomatisand Neisseria gonorrhoeae.
- Sử dụng thuốc tránh thai trong thời gian dài (>5 năm).
Sử dụng thuốc tránh thai trong thời gian dài là yếu tố nguy cơ được nhiều nghiên cứu quan tâm. Kể từ khi có các khuyến nghị phụ nữ nên hạn chế sử dụng thuốc tránh thai, các khuyến nghị này đã có những ảnh hưởng nhất định tới việc lựa chọn biện pháp tránh thai hiện nay với hậu quả là làm gia tăng tỷ lệ mang thai ngoài ý muốn, nạo phá thai không an toàn và tỷ lệ tử vong ở bà mẹ trong thời gian gần đây. Một nhóm chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới đã kiểm tra các bằng chứng khoa học và đưa kết luận rằng tất cả các biện pháp tránh thai, bao gồm cả thuốc uống ngừa thai, đều có lợi ích và rủi ro. Đối với bệnh UTCTC, những lợi ích của thuốc uống ngừa thai nhiều hơn là những rủi ro, bởi vì tỷ lệ bị mắc bệnh UTCTC từ việc sử dụng thuốc tránh thai ở mức rất thấp, do đó việc lựa chọn sử dụng thuốc tránh thai ở phụ nữ không bị ngăn cản và cũng không khuyến khích sử dụng.
3. Lịch sử tự nhiên của tiền UTCTC
Những người trong độ tuổi vị thành niên và mang thai lần đầu, khi chuyển sản vẩy diễn ra, việc nhiễm HPV có thể dẫn tới những thay đổi trong các tế bào mới, với vi rút hạt được kết hợp vào DNA của các tế bào. Nếu vi rút vẫn tồn tại, nó có thể gây ra thay đổi tiền ung thư và sau đó là ung thư bằng cách can thiệp với sự kiểm soát bình thường của sự phát triển tế bào (Hình 1 và 2).Thời gian trung bình để phát triển thành ung thư khác nhau tùy theo việc nhiễm các chủng loại HPV. Có hơn 60% các trường hợp ghi nhận chứng loạn sản nhẹ tự hồi phục một cách tự nhiên và chỉ có khoảng 10% tiến tới chứng loạn sản trung bình hoặc nặng trong vòng 2-4 năm. Một số trường hợp có loạn sản trung bình hoặc loạn sản nghiêm trọng mà không phát hiện được giai đoạn loạn sản nhẹ trước đó. Dưới 50% các trường hợp phát triển thành loạn sản nghiêm trọng và chuyển thành ung thư biểu mô xâm lấn. Tỷ lệ này thấp hơn rõ rệt ở những phụ nữ trẻ. Thông thường khoảng 10-20 năm tiến triển từ loạn sản nhẹ đến ung thư biểu mô và tiến triển thành bệnh UTCTC, do đó sàng lọc, phát hiện sớm UTCTC sẽ có thể phòng ngừa hiệu quả bệnh UTCTC.
4. Phân loại tiền ung thư UTCTC
Có rất nhiều cách khác nhau trên thế giới được sử dụng để phân loại và đặt tên các giai đoạn tiền UTCTC, có thể dựa trên trên phương diện tế bào học và mô bệnh học (Bảng 1). Một số phương pháp tiện ích hơn do có kết hợp với kiến thức về lịch sử tự nhiên của các bệnh.
Hệ thống phân loại tổn thương ở biểu mô cổ tử cung (CIN) phát triển vào năm 1968, dựa trên lịch sử tự nhiên và mức độ khác nhau của chứng loạn sản. Hiện nay, CIN vẫn còn được sử dụng tại nhiều quốc gia cho các báo cáo về tế bào học, mặc dù chỉ nên được sử dụng cho báo cáo mô học (kết quả kiểm tra bằng kính hiển vi của các mẫu mô).
Các hệ thống Bethesda đã được phát triển trong thập kỷ 90 tại Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ. Hệ thống này dựa trên các kết quả báo cáo về tế bào học, CIN 2 và 3 được kết hợp thành một nhóm, gọi là tổn thương trong biểu mô vẩy nguy cơ cao (HSIL). Phương pháp tế bào học (soi tế bào được nhuộm dưới kính hiển vi), phương pháp này không thể phân biệt CIN 2 và 3. Theo phân loại Bethesda (2001), các tế bào không điển hình được chia thành ASC-US (các biểu mô vẩy không điển hình) và ASC-H (các tế bào vẩy không điển hình: không thể loại trừ loại biểu mô vẩy bị tổn thương nguy cơ cao).
5. Phát hiện các bất thường bằng sàng lọc như thế nào?
Số lượng các tổn thương tiền ung thư được tìm thấy trong một quần thể phụ thuộc vào:- Tần số của bệnh trong quần thể.
- Nhóm tuổi được sàng lọc (ví dụ, nếu nhiều phụ nữ trẻ được sàng lọc, LSIL được tìm thấy nhiều hơn).
- Tình trạng sàng lọc trước đó của phụ nữ (nếu phụ nữ được kiểm tra thường xuyên, ít HSIL được tìm thấy).
- Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong quần thể sàng lọc (tổn thương tiền ung thư được tìm thấy nhiều hơn khi tỷ lệ nhiễm HIV cao).
- Trong một quần thể trước đây chưa được sàng lọc ở phụ nữ trong độ tuổi từ 25 đến 65 tuổi, tỷ lệ phần trăm sau kết quả bất thường có khả năng:
o LSIL: 3-10%;
o HSIL: 1-5%
o Ung thư xâm lấn: 0,2-0,5%.
6. Lịch sử tự nhiên của UTCTC xâm lấn
UTCTC xâm lấn được xác định bởi quá trình xâm lấn của các tế bào bất thường vào sợi mô liên kết cơ bản của màng đáy. UTCTC xâm lấn bắt đầu với giai đoạn rất ngắn, không thể nhìn thấy bằng mắt thường khi kiểm tra và chẩn đoán mô học bằng cách sử dụng một mẫu mô sinh thiết hình nón hoặc cắt tử cung. Sau đó phát triển thành tổn thương lớn hơn, có thể mở rộng đến âm đạo, vùng xương chậu, bàng quang, trực tràng và các bộ phận trong cơ thể khác. Nếu không điều trị, UTCTC sẽ tiến triển thành bệnh nghiêm trọng và dẫn đến tử vong. Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) đã tìm hiểu và mô tả các mức độ của ung thư xâm lấn, từ đó đề xuất chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.Có bốn giai đoạn mô tả quá trình phát triển của ung thư xâm lấn. Ung thư xâm lấn thường chỉ giới hạn ở vùng chậu trong một khoảng thời gian dài, nơi mà nó có thể tiếp cận để điều trị.
- Trong cổ tử cung: Lây lan từ vị trí ung thư xâm lấn siêu nhỏ, cuối cùng đến toàn bộ cổ tử cung, đường kính có thể mở rộng tới 8 cm. Ung thư có thể gây loét, exophytic (phát triển ra bên ngoài) hoặc xâm nhập (xâm nhập vào bên trong).
- Cấu trúc liền: Lây lan theo tất cả các hướng, lan xuống âm đạo, vào tử cung (bên trên), các mô tử cung trung gian trong khung chậu (parametrium) (bênh cạnh), niệu quản, trực tràng (xuống dưới), và bàng quang (phía sau).
- Hạch bạch huyết: Lây lan đến các hạch bạch huyết ở vùng chậu, chiếm 15% trong các trường hợp khi ung thư còn giới hạn trong cổ tử cung. Tỷ lệ này tăng lên khi ung thư đã di căn. Tế bào ung thư di căn đầu tiên vào hệ thống hạch bạch huyết trong vùng chậu, sau đó là các chuỗi nút bạch huyết dọc theo động mạch chủ, cuối cùng có thể lên tới hố thượng đòn (phía trên xương cổ áo). Nếu ung thư giai đoạn muốn, có thể thấy tế bào ung thư di căn vào các hạch bẹn.
- Di căn xa qua đường máu và hạch bạch huyết: Tế bào UTCTC có thể lây lan theo đường máu và hệ bạch huyết để di căn vào gan, phổi, xương và não.
7. UTCTC và nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người
Phụ nữ nhiễm HIV có hệ thống miễn dịch suy giảm hoặc những người đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như sử dụng thuốc chống thải ghép sau khi cấy ghép nội tạng..., sẽ gặp một số vấn đề cụ thể như sau:- Tỷ lệ nhiễm với HPV nguy cơ cao tăng lên cùng với mức độ suy giảm miễn dịch.
- Tỷ lệ của nhiễm trùng và nhiễm trùng dai dẳng cao hơn cùng với nhiều chủng HPV nguy cơ cao.
- Nguy cơ cao bị tiền ung thư, tăng theo với mức độ suy giảm miễn dịch và có nguy cơ cao gấp 2-6 lần so với phụ nữ không bị nhiễm bệnh.
- Tăng nguy cơ phát triển UTCTC.
Hiện vẫn chưa có bằng chứng xác định rằng nếu điều trị cho phụ nữ có HIV dương tính bằng HAART thì có thể ảnh hưởng đáng kể diễn biến lịch sử tự nhiên của tổn thương biểu mô vẩy (SIL).
Nguồn: Hội y học dự phòng Việt Nam
Không có nhận xét nào